内容概要

在保险实务中，保险合同保障范围的明确性直接影响双方权利义务的界定。当合同条款存在模糊表述时，投保人可能因对承保范围的理解分歧而与保险人产生争议。此时，《保险法》第十七条关于格式条款说明义务的规定成为关键切入点，要求保险人对免除或限制责任的条款进行明确提示与解释。若保险人未尽到该义务，投保人可结合危险程度显著增加情形下的法律规则（如保费调整、合同解除等），主张条款效力瑕疵或合同解除权。具体而言，需通过分析条款歧义的认定标准、保险人告知义务的履行程度，以及投保人举证责任的分配，综合判断退还保费的合法性基础。这一过程既涉及法律适用的严谨性，也需兼顾保险交易公平性的平衡。

保险合同保障范围模糊解析

在保险实务中，保险合同保障范围的界定直接影响投保人与保险人的权利义务关系。当合同条款对保障范围表述存在歧义时，可能因语义模糊引发争议。根据《保险法第十七条》，保险人对格式条款说明义务的履行程度成为关键——若保险人未通过显著标识、书面说明或口头提示等方式明确告知投保人具体保障内容及除外情形，则可能被认定为未尽到法定告知义务。此时，投保人可通过举证证明条款表述存在多义性，或主张保险人在缔约阶段未充分履行提示说明职责，从而为后续主张权益提供法律基础。值得注意的是，保障范围的不确定性还可能涉及危险程度显著增加情形下的责任认定问题，这需要结合具体风险变化与合同约定进行综合判断。

保险法第十七条适用情形

保险法第十七条明确规定，保险人在订立合同时，对于格式条款中涉及免除或减轻保险人责任、加重投保人义务的条款，负有主动说明义务。当保障范围存在模糊表述时，该条款的适用需满足两个核心条件：其一，争议条款属于保险人提供的格式条款；其二，保险人未能通过显著标识、单独说明或书面确认等方式履行提示义务。例如，若保单中关于“特定疾病定义”的表述存在歧义，且保险代理人未针对该条款进行详细解释，则可能触发第十七条的适用。值得注意的是，投保人需提供证据证明保险人未履行说明义务，例如录音、书面沟通记录或条款排版不合理的客观事实。这一情形下，条款效力可能因程序瑕疵被否定，从而为后续主张退还保费奠定基础。

危险程度变化与保费调整

在保险合同的履行过程中，危险程度显著增加可能直接影响保费调整机制的法律效力。根据《保险法》第五十二条规定，若保险标的的危险程度在合同有效期内发生显著变化，且该变化超出保险人承保时的合理预期，投保人负有及时通知义务；保险人则有权要求增加保费或解除合同。这一规则旨在平衡双方利益，避免因风险动态变化导致权利义务失衡。值得注意的是，第五十三条进一步明确，若保险人主张调整保费，需基于客观风险评估并与投保人协商一致，单方调整行为可能因违反公平原则而被认定为无效。在此过程中，若保险人未履行格式条款说明义务，未明确约定危险程度变化与保费调整的关联性，投保人可援引第十七条主张条款无效，进而为要求退还保费提供法律支撑。

投保人主张退还保费依据

当保险合同保障范围存在约定不明时，投保人主张退还保费的核心依据主要来源于《保险法》第十七条关于格式条款说明义务的规定。若保险人未对免责条款或责任限制条款履行明确说明义务，投保人可主张相关条款不成为合同内容，进而要求退还已缴纳的保费。此外，《保险法》第五十二条至五十四条明确了危险程度显著增加情形下的合同解除权，若投保人能证明保险标的危险程度显著增加未被合同明确涵盖，或保险人未就相关风险进行充分提示，则可结合第五十四条主张解除合同并请求返还部分保费。实践中，条款歧义认定需结合行业惯例与合同整体解释原则，若争议条款存在两种以上合理解释，法院通常作出不利于格式条款提供方（即保险人）的认定，为投保人主张权利提供法律支撑。

格式条款说明义务解析

依据《保险法》第十七条，保险人对格式条款负有法定说明义务，尤其需对免除或减轻保险人责任的条款进行显著提示及明确说明。若保险人未通过加粗、特殊字体等方式对保障范围模糊条款进行重点标注，或未以书面、口头形式向投保人解释条款含义，则该条款可能因违反说明义务而无效。实践中，投保人可通过保单签收记录、投保流程录音等证据，证明保险人未履行格式条款说明义务，进而主张相关条款不产生约束力。值得注意的是，条款解释争议发生时，法院通常采用不利于条款提供方的解释规则，这也为投保人争取退还保费提供了重要法律支撑。

条款歧义认定标准探讨

在司法实践中，条款歧义认定需以《保险法》第十七条确立的格式条款说明义务为基本依据。若保险合同中涉及保障范围的表述存在模糊性，法院通常采用“通常理解标准”进行判断，即以普通投保人基于常识与交易习惯的客观认知为基准，而非保险人单方解释。具体而言，当条款存在两种以上合理解释时，优先采纳不利于保险人一方的解释。例如，对于“危险程度显著增加”的界定若缺乏量化标准，且保险人未通过加粗、特殊字体等方式尽到提示义务，则可能被认定为表述不清。此外，部分法院还会结合投保人缔约时的沟通记录，判断保险人是否主动释明争议条款的真实含义，进而综合认定歧义存在与否。

解除合同法律后果分析

当保险合同因保障范围约定不明被依法解除时，双方权利义务将依据《保险法》及合同履行情况重新界定。根据保险法第五十四条，若投保人因保险人未履行格式条款说明义务而主张解除合同，原则上可要求退还已缴纳的保费，但需扣除保险人已承担风险期间对应的手续费。若合同解除系因危险程度显著增加且未及时通知保险人，则可能面临保费部分扣除或赔付责任受限的后果。此外，合同解除后，投保人需注意条款歧义认定标准的适用——若争议条款存在两种以上解释，法院可能依据“通常解释原则”作出有利于被保险人的裁判，从而影响退费比例及责任划分。这一过程中，投保人需结合证据证明保险人存在说明义务缺失或条款设计瑕疵，以强化主张的合法性基础。

维护权益实务操作建议

投保人在发现保险合同保障范围存在模糊性时，首先应全面梳理合同文本，重点核查与格式条款说明义务相关的表述是否完整、明确。若发现条款存在歧义或保险人未充分履行提示义务，建议通过书面形式（如邮件、挂号信）要求保险公司补充说明，并保留沟通记录作为证据。同时，可依据《保险法》第五十二条至五十四条关于危险程度显著增加的规定，评估风险变化与保费调整的关联性，必要时委托专业机构出具风险评估报告。若协商未果，可向银保监会投诉或通过诉讼主张权益，重点围绕保险法第十七条的适用条件，结合合同解释规则（如“不利解释原则”）强化主张。此外，投保人应避免在争议期间单方面停止履行缴费义务，以防被认定为违约。